初夏の会お申込み

姓（日本語） *

名（日本語） *

（当日名札に印刷されますので、正確にご記入下さい）

年齢 *

21歳以上 21歳未満（ノンアルコールのお飲み物を準備いたします）

新型コロナワクチンを3回 (J&Jは2回) 接種されましたか *

はいいいえ

*ワクチンの3回接種完了が参加の条件となります。当日、接種証明書（写真も可）をご提示下さい。

ロサンゼルス三田会 *

会員非会員

非会員の方はご入会に関してお答え下さい *

是非入会したい初夏の会参加後に検討する考えていない

非会員の方への質問です。

ロサンゼルス三田会をどのようにして知りましたか？ *

初夏の会をどのようにして知りましたか？ *

お食事のアントレをご選択下さい *

Roasted Salmon Grilled New York Strip

同伴者（当日名札を準備致しますので、お名前は正確にご記入下さい）

*同伴者も会員である場合は卒年、学部をご記入下さい

同伴者①お名前（姓・名） *

同伴者①お名前（ローマ字） *

同伴者①年齢 *

同伴者①卒年、学部・学科 *

お食事 *

Roasted Salmon Grilled New York Strip

同伴者②お名前（姓・名） *

同伴者②お名前（ローマ字） *

同伴者②年齢 *

同伴者②卒年、学部・学科 *

お食事 *

Roasted Salmon Grilled New York Strip

同伴者③お名前（姓・名） *

同伴者③お名前（ローマ字） *

同伴者③年齢 *

同伴者③卒年、学部・学科 *

お食事 *

Roasted Salmon Grilled New York Strip

*新型コロナ感染予防の観点から本年度はベビーシッターの派遣は予定しておりません。

LA三田会の統計情報としてのみ利用させて頂きます

滞在期間（市民権、永住権の方を除く） *

2021年にイベントにご参加下さいましたか？ *

はいいいえ

参加回数 *

2021年で良かったイベントは何ですか？（複数回答可） *

新型コロナ・オンラインレクチャーオンラインワインセミナー初心者ヨガクラス Zoom de Yoga! 南加大学同窓会対抗ゴルフ大会三田倶楽部慶早ゴルフ大会オンライン忘年会

2022年に実行委員としてお手伝い頂けますか？ *

はい興味はあるいいえ

ラッフル景品をドネーション下さる方は品名をご記入ください *

LA三田会の活動・運営に関して、その他、ご自由にコメント下さい *

* チェックでお支払いを希望の方は、お手数ですが特設ページお問い合わせ欄より事務局までご連絡下さい。