LA Mitakai - ロサンゼルス三田会 - L.A. MITA-KAI

姓（日本語） *

名（日本語） *

（当日名札に印刷されますので、正確にご記入下さい）

年齢 *

21歳以上 21歳未満（ノンアルコールのお飲み物を準備いたします）

ロサンゼルス三田会 *

会員非会員

非会員の方はご入会に関してお答え下さい *

是非入会したい新年総会後に検討する考えていない

非会員の方への質問です。

ロサンゼルス三田会をどのようにして知りましたか？ *

新年総会をどのようにして知りましたか？ *

当日のお料理をお選び下さい *

Roasted Salmon (gf) Lemon Herb Creme Sauce Short Rib (gf) Roasted Shallot Demi Roasted Airline Chicken Breast Red Mojo Sauce

　※副菜やデザートは以下となります。
　Salad : Prosciutto Crisp Salad (spring mix, shaved asparagus, prosciutto, crostini, balsamic vinaigrette)
　Starches : Whipped Mashed potatoes
　Desserts: Chocolate trilogy Cake

　※アレルギーの場合はvegan optionに変更可能なので、コメント欄にてお問い合わせください。

同伴者（当日名札を準備致しますので、お名前は正確にご記入下さい）

*同伴者も会員である場合は卒年、学部をご記入下さい

同伴者①お名前（姓・名） *

同伴者①お名前（ローマ字） *

同伴者①年齢 *

同伴者①卒年、学部・学科（慶應卒であれば） *

同伴者①お料理 *

Roasted Salmon Short Rib Roasted Airline Chicken Breast

同伴者②お名前（姓・名） *

同伴者②お名前（ローマ字） *

同伴者②年齢 *

同伴者②卒年、学部・学科（慶應卒であれば） *

同伴者②お料理 *

Roasted Salmon Short Rib Roasted Airline Chicken Breast

ベビーシッター *

利用しない利用する

ベビーシッターをご利用される方は、お子様のお名前、年齢、性別をご記入下さい *

緊急時電話番号 *

*お子様の食事、飲み物などは各自ご用意ください。

以下のアンケートにお答え下さい

2025年にイベントにご参加下さいましたか？ *

はいいいえ

参加回数 *

2026年に実行委員として運営にご協力いただくことにご興味はありますか？（完全ボランティア制なのでご自身のできる範囲でできます！） *

はい興味はあるいいえ

ラッフル景品をドネーション下さる方は品名をご記入ください *

LA三田会の活動・運営に関して、その他、ご自由にコメント下さい *

新年総会参加費（$80 - ご夫婦の場合お二人で$150、塾生:$50）
併せて2026年会費のお支払いもお願い致します。
*2026年会費：
一般：$40、塾生：$10、評議委員：$200
(夫婦で会員の方はお一人の支払いのみで結構です。)